Ventilation artificielle

La ventilation artificielle, ou respiration artificielle, regroupe les méthodes de premiers secours et de médecine utilisée pour apporter de l'air ou du dioxygène aux poumons quand la respiration spontanée d'une personne est inefficace ou s'est arrêtée.



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Médecine d'urgence - Anesthésie-Réanimation - Premiers secours

La ventilation artificielle, ou respiration artificielle, regroupe les méthodes de premiers secours et de médecine (anesthésie-réanimation) utilisée pour apporter de l'air ou du dioxygène (O2) aux poumons quand la respiration spontanée d'une personne est inefficace ou s'est arrêtée. C'est une des composantes de la réanimation cardiopulmonaire (RCP).

L'arrêt de la ventilation peut faire suite à un arrêt cardiaque, à une intoxication, à une noyade...

Le père des techniques de ventilation artificielle est le docteur Peter Safar (États-Unis)  ; il écrivit en 1957 un ouvrage intitulé «ABC of resuscitation» («L'ABC de la réanimation»), la lettre A signifiant «Airways» (voies respiratoires), la lettre B «Breathing» (respiration) et la lettre C «Circulation» sanguine.

Les compressions thoraciques pratiquées lors de la réanimation cardio-pulmonaire, de par leur effet mécanique sur les poumons, assurent une ventilation minimale. Certaines formations grand public ne mentionnent par conséquent pas le bouche-à-bouche : la réanimation est plus efficace en assurant le bouche-à-bouche et les compressions thoracique si le bouche-à-bouche est bien fait, dans le cadre d'une formation courte, pour des personnes qui ne seront pas soumise à une formation continue, mieux vaut délivrer un message simplifié.

Principes généraux

L'air, ou le dioxygène médical, doit arriver jusqu'aux poumons, il faut par conséquent assurer la perméabilité des voies aériennes. D'autre part, le système d'administration doit être étanche.

La plupart des méthodes sont dites à «pression positive» : on fait monter la pression du gaz au niveau de l'entrée (bouche ou nez), il fait par conséquent gonfler les poumons. Cette surpression modérée se fait soit par l'expulsion d'air par la bouche du sauveteur (méthodes manuelles), soit par la pression manuelle sur un ballon auto-gonflant (méthodes avec matériel), soit par un dispositif de pompe mécanique (respirateur automatique). On parle d'«insufflation».

Certaines machines automatiques sont dites à «pression négative» : la poitrine du patient est dans un caisson étanche ; on crée une dépression dans ce caisson qui fait gonfler la poitrine et aspire l'air. Ces machines ne sont plus guère utilisées. La respiration naturelle se fait par pression négative (augmentation du volume de la poitrine par l'action des muscles).

Quand la victime n'est pas intubée (et surtout dans les cas des méthodes manuelles), une partie de l'air passe par l'œsophage et vient gonfler progressivement l'estomac. Si ce phénomène est trop important, cela peut résulter sur une régurgitation : l'estomac se dégonfle en entraînant le contenu liquide qui peut alors endommager les poumons (syndrome de Mendelson). Il convient par conséquent d'insuffler de manière progressive et lente, sans excès : l'insufflation doit durer deux seconde, et doit s'arrêter quand on voit la poitrine de la victime se soulever.

En cas de régurgitation sur une victime non-intubée, il faut tourner la tête de la victime sur le côté et évacuer les vomissements de la bouche, avec les doigts peut-être entourés par un mouchoir. En cas de ventilation sans matériel, il est recommandé de poursuivre par du bouche-à-nez pour éviter le contact avec les sécrétions.

Cas de la ventilation artificielle seule


Quand la ventilation artificielle se pratique seule (non associée à un massage cardiaque), par exemple dans le cas d'une personne qui ne respire pas mais qui tousse ou bouge quand on insuffle ou bien quand la ventilation spontanée est présente mais trop lente (moins de six ventilations par minute), les insufflations doivent être calmes (la respiration du sauveteur est accélérée du fait du stress et ne forme pas une référence fiable). Sur un adulte, on pratique 10 à 12 insufflations par minute, soit une l'ensemble des 4 ou 5 secondes ; chez un enfant de mois de 8 ans ou un nourrisson, on pratique 20 insufflations par minute, soit une l'ensemble des 3 secondes.

L'arrêt ventilatoire seul est une situation transitoire qui va évoluer soit vers un arrêt cardiaque, soit vers une reprise spontanée de la respiration. Il faut par conséquent contrôler l'ensemble des minutes l'éventuelle reprise d'une ventilation spontanée ; si la victime arrête de réagir aux insufflations, le sauveteur doit associer le massage cardiaque au bouche-à-bouche.

Méthodes sans matériel

Lors d'un arrêt cardio-circulatoire, il n'est pas certain que la mise en route d'une ventilation artificielle, du moins en dehors d'un milieu de réanimation, soit complètement profitable au patient, car la réalisation de celle-ci se fait quelquefois aux dépens du temps consacré au massage cardiaque. Les méthodes de réanimation par massage seul (sans ventilation) semblent avoir au moins d'aussi bons résultats que la technique habituelle associant massage et ventilation[1], même si cela n'est pas dans les recommandations actuelles.

Libération des voies aériennes

La libération des voies aériennes supérieures (LVA) permet simplement le passage naturel de l'air vers les poumons ; en effet, ce dernier peut être bloqué par un corps étranger (objet, nourriture) ou tout simplement par l'épiglotte (clapet empêchant la nourriture d'entrer dans les poumons), qui s'affaisse en l'absence de tonus musculaire. La libération consiste à :

Si l'air ne passe pas quand on fait les deux premières insufflations (ni le ventre, ni la poitrine ne se soulèvent lorsque on souffle), c'est soit que la bascule de tête est mal faite, soit qu'un corps étranger bouche le passage. Tout d'abord, on réessaie en effectuant soigneusement l'élévation du menton. En cas de nouvel échec, on suppose qu'il y a un corps étranger, il faut alors expulser en pratiquant des compressions thoraciques (semblables au massage cardiaque externe) puis inspecter la bouche pour récupérer le corps étranger.

Le bouche-à-bouche

Insufflation au bouche-à-bouche. La tête du patient est rejetée en arrière. Le secouriste ferme le nez du patient d'une main, tout en désormais la bouche du patient ouverte en lui tenant le menton.

Le bouche-à-bouche est la technique qui consiste à insuffler de l'air dans la bouche de la victime sans matériel.

L'air est expiré par le sauveteur. Cet air provient en premier lieu de la trachée et des bronches du sauveteur (air comparable à l'air ambiant, contenant 21 % de dioxygène), ainsi qu'une petite part d'air provenant des poumons et par conséquent appauvri en dioxygène (en fin d'expiration). De fait, l'air insufflé contient à peu près 16 % de dioxygène.

Pour pratiquer le bouche-à-bouche, le sauveteur se place à côté de la victime, au niveau de son visage. La main la plus proche de la tête se pose sur le front, deux ou trois doigts de la main la plus proche des pieds se placent sur la partie dure du menton et l'élève vers le haut : ceci libère le passage de l'air. Le pouce et l'index de la main sur le front viennent pincer le nez de la victime, ce qui assure l'étanchéité à cet lieu.

Le sauveteur applique sa bouche beaucoup ouverte autour de la bouche de la victime pour l'englober complètement ; ceci assure l'étanchéité.

Puis, le sauveteur souffle progressivement, durant à peu près deux secondes, et s'arrête quand il voit la poitrine se soulever.

Il se relève alors pour reprendre sa respiration, en regardant en direction de la poitrine pour prendre de l'air frais et de surveiller l'expiration, qui se fait toute seule. Il écoute et observe aussi d'éventuelles réactions de la victime, comme une toux ou une reprise spontanée de la respiration ; dans un tel cas, il convient de refaire le bilan.

Insuffle.jpg
Entraînement au bouche-à-bouche sur un mannequin

Le bouche-à-nez

Le bouche-à-nez est la technique qui consiste à insuffler de l'air dans le nez de la victime sans matériel.

Cette méthode est utile quand la victime présente un fracas de la face, ou bien quand elle a des sécrétions au niveau de la bouche (sang, vomissements... ).

Pour pratiquer le bouche-à-nez, le sauveteur se place à côté de la victime, au niveau de son visage. La main la plus proche de la tête se pose sur le front, et la paume de la main la plus proche des pieds se place sous le menton et l'élève vers le haut : ceci libère le passage de l'air tout en fermant la mâchoire. Le pouce de cette main se place contre la lèvre inférieure et la plaque contre la lèvre supérieure, assurant ainsi l'étanchéité à cet lieu..

Le sauveteur applique sa bouche beaucoup ouverte autour du nez de la victime pour l'englober complètement ; ceci assure l'étanchéité.

Le reste de la technique est identique au bouche-à-bouche.

Le bouche-à-bouche et nez sur le nourrisson

Système d'interposition

Masque de poche. Il permet des insufflations propres, et peut se connecter à un insufflateur manuel (bavu)

Il existe des systèmes d'interposition qui permettent de vaincre la répulsion qu'on peut avoir à appliquer ses lèvres contre les muqueuses de la victime ; cette répulsion peut-être aggravée par la présence de reflux gastriques («vomissements») qui peuvent apparaître lors de la ventilation artificielle (insufflations stomacales), ou bien en cas de fracas facial (visage délabré par un choc). Ces systèmes évitent aussi l'éventuelle transmission d'une maladie ; cependant, jusqu'ici aucun cas de transmission d'une maladie de la victime vers le sauveteur n'a été relevée.

Ces systèmes peuvent prendre la forme :

Ces systèmes nécessitent un entraînement pour savoir s'en servir. Le masque facial et l'embout buccal peuvent généralement être raccordé directement au ballon auto-remplisseur, facilitant ainsi le relais à une ventilation avec matériel.

Cas du laryngectomisé

Un laryngectomisé (ou trachéotomisé) est une personne qui respire par un trou pratiqué dans le cou ; on parle de «stomie» quand les voies aériennes sont complètement scindées des voies digestives. Cela représente à peu près 200 000 personnes en France.

En cas d'arrêt ventilatoire, il faut penser à une obstruction surtout par un bouchon de mucus (la tomie ou la stomie sécrète une quantité de mucus importante). La désobstruction peut alors nécessiter une pince spéciale pour sortir le corps obstruant (pince de Maggil, ou pince de Laborde à trois branche pour écarter les bords du trou).

Si la laryngectomie est complète (stomie), il faut pratiquer le «bouche-à-stomie» : on applique les lèvres autour de la stomie et on souffle. Ce geste peut rebuter le sauveteur à cause de la présence de mucus ; mais les proches disposent fréquemment d'une canule adaptable qui peut servir d'intermédiaire.

Si la laryngectomie est partielle, ces insufflations sont inefficaces (la poitrine ne se soulève pas) et on constate des fuites d'air par les voies aériennes naturelles (nez, bouche) de la victime. Il y a alors deux solution

Ce cas n'est généralement pas enseigné dans les formations grand public du fait de sa rareté.

Méthodes avec matériel

Méthodes secouristes

Ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle (BAVU) avec un masque ou un embout buccal Sabathié.

Apport de dioxygène (oxygénothérapie normobare).

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Dans le cas d'un laryngectomisé, on utilisera le masque nourrisson (de forme circulaire) qu'on placera sur la stomie (le trou dans le cou). Si la laryngectomie est partielle, il faudra qu'un secouriste obture le nez et la bouche (par exemple avec la même prise que pour l'utilisation de l'embout Sabathié) pour assurer l'étanchéité, ou quoiqu'un secouriste obture le trou lorsqu'on pratique des insufflations classiques.

Méthodes médicales et paramédicale

Articles détaillés : Intubation trachéale et Ventilation mécanique.

Anciennes méthodes

Les anciennes méthode de ventilation artificielle faisaient fonctionner la cage thoracique comme un soufflet. Elles consistaient à comprimer la poitrine puis à l'étirer, chaque méthode adoptant une position différente (victime plat-dos ou à plat ventre... ). Voici à titre d'exemple la méthode Nielsen et la méthode Sylvester.

La méthode Sylvester se faisait en deux temps, la victime étant sur le dos :

  1. tirer les bras au-dessus de la tête de la victime pour faire gonfler sa cage thoracique ;
  2. ramener les avant-bras de la victime sur sa poitrine et appuyer pour la comprimer.

Cette méthode a été abondamment illustrée, surtout dans des dessins humoristiques. Pour la méthode Nielsen, où la victime était à plat-ventre, la tête tournée sur le côté et posée sur les deux mains croisées. Elle consistait en deux temps :

  1. tirer les coudes de la victime vers le haut pour faire se gonfler la poitrine ;
  2. appuyer sur le dos pour la comprimer.

Il existait même des machines effectuant ces manœuvres, comme par exemple un brancard à bascule sur lequel était sanglée la victime, les balancements provoquant un appui sur la poitrine (machine du docteur Cot, brancard d'Ève).

Ces méthodes ont été complètement abandonnées à cause de leur faible efficacité, du risque d'aggravation des traumatismes et l'impossibilité de mettre en œuvre d'autres gestes.

Cependant, ce principe de thorax-soufflet est néanmoins retenu dans les formations qui montrent la réanimation cardio-pulmonaire sans bouche-à-bouche.

La méthode la plus étrange de réanimation était probablement la fumigation rectale : on recommandait au XVIIIe siècle de souffler de la fumée de tabac dans le rectum des noyés [1].

Voir aussi

Notes et références

  1. SOS-KANTO study group, Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO)  : an observational study, Lancet 2007; 369 :920-926

Liens externes

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