Libération des voies aériennes

Les voies aériennes peuvent être obstruées accidentellement, gênant ou empêchant le passage de l'air. Il faut alors libérer le passage de l'air, «assurer la perméabilité des voies aériennes supérieures», pour permettre la ventilation spontanée...



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Médecine d'urgence - Premiers secours - Anesthésie-Réanimation

Les voies aériennes peuvent être obstruées accidentellement, gênant ou empêchant le passage de l'air. Il faut alors libérer le passage de l'air, «assurer la perméabilité des voies aériennes supérieures», pour permettre la ventilation spontanée ou la ventilation artificielle. C'est la libération des voies aériennes (LVA). On parle aussi de contrôle des voies aériennes.

La libération des voies aériennes est l'une des premières préoccupations dans le cas d'une intervention de secours à personne ; c'est le A (airways) de l'ABC de Peter Safar.

En premiers secours

Obstruction totale

Les voies aériennes peuvent être obstruées par un objet, par exemple de la nourriture, ou chez les jeunes enfants par une bille, une cacahuète... Chez une personne consciente, l'obstruction totale se reconnaît par les signes suivants :

Si l'obstruction est totale, il faut expulser l'objet en créant une surpression d'air dans les poumons :

Renouveler les 5 claques dans le dos, puis les 5 compressions abdominales jusqu'à expulsion du corps étranger, ou jusqu'à ce que la victime perde connaissance. Une fois le corps étranger expulsé, demander toujours un avis médical car cette méthode est tout de même contraignante pour l'estomac.

Obstruction partielle

Si les voies aériennes ne sont obstruées que partiellement (l'air passe mais difficilement), la vie de la victime n'est pas menacée dans la mesure où elle peut malgré tout respirer.

On s'abstient de tout geste violent pour éviter de faire bouger l'objet, et on installe la victime en position assise ou semi-assise en dégrafant les vêtements pouvant gêner la ventilation (ceinture, bouton de pantalon, col, cravate).

Il faut prévenir les secours médicaux (appeler le 112 dans l'Union européenne, préférer le 15 en France), la désobstruction sera faite par un médecin.

Victime inconsciente

Cas général

Une victime inconsciente n'a plus de tonus musculaire, et n'a plus de réflexe permettant d'enlever les objets gênant le passage de l'air (toux, déglutition). Les voies aériennes peuvent par conséquent être obstruées par :

La libération des voies aériennes consiste par conséquent à

En effet, les muscles commandant l'épiglotte (muscles génio-hyoïdiens) sont attachés au menton, pour s'en convaincre, il suffit de demander à quelqu'un de pencher la tête en arrière et d'avaler sa salive, on voit deux muscles se tendre (cela se voit mieux chez un homme à cause de la pomme d'Adam). Donc, en levant le menton, on soulève mécaniquement l'épiglotte en tirant sur les muscles. Cela permet aussi de soulever la langue. Puis, on ouvre la bouche et on retire tout objet qui pourrait venir gêner la respiration. Les équipes de secouristes disposant d'un aspirateur de mucosité peuvent venir aspirer les liquides dans la partie visible de la bouche.

Si la personne respire, il faut la tourner sur le côté, en position latérale de sécurité (PLS)  : cette position sert à maintenir la tête en bascule sans les mains, ainsi qu'aux liquides (salive, sang, mucus, contenu de l'estomac) de s'écouler vers le sol. Si la personne est à plat-ventre, elle est déjà en position protégée. Si la personne est assise (par exemple dans une voiture), il faut l'allonger immédiatement.

Pour une personne inconsciente qui respire, le maintien plat-dos avec un aspirateur de mucosités à portée de main n'est pas reconnu aujourd'hui en France comme une méthode efficace de protection des voies aériennes. En effet, les muscles fermant l'estomac (cardia) n'ont pas de tonus, par conséquent ce dernier se vide dans le fond de la gorge sans bruit. Quand on aperçoit le liquide dans la partie visible des voies aériennes, ce dernier a déjà pénétré dans les poumons et génèré des dégâts (syndrome de Mendelson). La PLS est par conséquent impérative même pour une personne sur laquelle on suppose une atteinte à la colonne vertébrale (chute de hauteur, accident de la circulation). Ce point est cependant abordé différemment dans d'autres pays. Le cas est différent pour les équipes médicales, qui disposent de sondes permettant d'aspirer dans la partie non visible de la gorge, et qui peuvent prévenir ce risque en intubant.

Si la personne ne respire pas, il faut maintenir cette bascule de tête lorsqu'on effectue le ventilation artificielle (bouche-à-bouche, bouche-à-nez... ).

Cas des laryngectomisés

Un laryngectomisé (ou trachéotomisé) est une personne qui respire par un trou (la stomie) pratiqué dans le cou. Cela représente à peu près 20 000 personnes en France.

En cas d'obstruction des voies aériennes (surtout la stomie sécrète une quantité de mucus importante qui peut former un bouchon), la désobstruction peut alors nécessiter une pince spéciale pour sortir le corps obstruant (pince de Magill, ou pince de Laborde à trois branche pour écarter les bords du trou).

Le trou se situe sous les cordes vocales au niveau des anneaux trachéaux supérieurs, par conséquent en dessous du carrefour aéro-digestif. Il n'y a par conséquent pas de risque d'obstruction des voies aériennes par la langue ni l'épiglotte, mais il y a toujours un risque d'invasion par le contenu de l'estomac et par conséquent obligation de mettre en PLS, mais la bascule de tête n'a ici aucune importance. Cependant, on s'assurera que rien ne vient boucher le trou, surtout, on laissera le cou apparent quand on couvre.

Dans le cas d'une stomie, on peut laisser la victime plat-dos puisque les voies aériennes et digestives sont scindées ; il est cependant malaisé pour une personne non constituée de reconnaître cette situation, on mettra par conséquent en PLS par précaution en cas de doute.

Polémique dans le cas d'une suspicion de traumatisme rachidien

Quand on soupçonne un traumatisme rachidien, les manœuvres sans matériel décrites ci-dessus présentent un risque d'aggravation de ce traumatisme. La situation fait l'objet de débats d'experts et il existe plusieurs doctrines ; il n'y a pas de solution non-médicale parfaite en la matière.

La doctrine française en termes de premiers et de prompts secours considère que

Les recommandations sont par conséquent, si on trouve une personne inconsciente et qui respire plat-dos, d'agir de la même manière qu'on soupçonne un traumatisme cervical ou pas, y compris pour un sauveteur seul ne disposant pas de collier cervical.

Certains secouristes, quand ils sont en équipe à plus de trois personnes, pratiquent une «pseudo-PLS» : ils effectuent une PLS à trois secouristes, mais s'arrêtent quand la victime est sur le côté ; celle-ci n'étant pas stable, les trois équipiers restent pour la maintenir dans cette position ; cela limite par conséquent les mobilisations et favorise la remise plat-dos à l'arrivée du smur, mais bloque trois personnes.

Dans d'autres pays, on considère que le risque d'aggravation du traumatisme prime, et la doctrine recommande :

La subluxation mandibulaire consiste, en se mettant à genou derrière la tête de la victime, à saisir la mâchoire inférieure ainsi qu'à l'élever ; il s'agit par conséquent d'une élévation du menton sans flexion de la nuque. Cette technique est beaucoup pratiquée par des équipes médicales et paramédicales pour l'intubation. Au contraire de l'élévation du menton, cette méthode ne peut se faire que si la victime est allongée, et s'il faut pratiquer une ventilation artificielle, il faut un secouriste supplémentaire pour maintenir cette subluxation (tandis que l'élévation du menton peut être faite par le secouriste qui maintient le masque). D'autre part, elle est légèrement plus compliquée à faire, et peut être contrariée par le tonus musculaire de la victime (hors arrêt cardio-respiratoire et coma profond), en cas d'échec, la libération des voies aériennes se fait par élévation classique du menton.

Méthodes médicales

Les médecins disposent de matériels et de techniques permettant d'assurer la perméabilité des voies aériennes, mais ce sont des techniques invasives (pénétration dans le corps humain), il faut par conséquent que la victime ne puisse présenter aucun réflexe de rejet (inconscience profonde ou anesthésie) et des garanties d'asepsie minimale. Le risque le plus grand est de provoquer des vomissements ou une hémorragie en mettant le système en place. Ces matériels et techniques sont utilisés en anesthésie-réanimation et en médecine d'urgence hospitalière et préhospitalière (Smur).

Parmi le matériel utilisable :

Dans les cas d'urgence extrême, le médecin peut pratiquer une ouverture au niveau de la gorge (cricothyroïdotomie et exceptionnellement trachéotomie) pour permettre le passage de l'air.

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"de la libération des voies"

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La version présentée ici à été extraite depuis cette source le 11/11/2009.
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