Rachianesthésie

La rachianesthésie ou anesthésie spinale est une technique d'anesthésie locorégionale consistant à injecter une solution anesthésique dans le liquide céphalo-rachidien au travers d'un espace intervertébral de la colonne lombaire, au contact...



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Anesthésie-Réanimation

anesthésie spinale

La rachianesthésie (de rachis et anesthésie) ou anesthésie spinale est une technique d'anesthésie locorégionale consistant à injecter une solution anesthésique dans le liquide céphalo-rachidien au travers d'un espace intervertébral de la colonne lombaire, au contact des dernières racines nerveuses médullaires. Elle permet une puissante anesthésie des parties du corps localisées sous une ligne qui correspond, selon l'espace ponctionné, du type et de la dose d'anesthésique local employé, au niveau du bloc. Au contraire de l'anesthésie péridurale, dans laquelle l'injection se fait en dehors des méninges, la rachianesthésie nécessite un franchissement de la dure-mère (injection intrathécale).

Indications

Chez les patients devant être opérés sur la moitié inférieure du corps (schématiquement sous l'ombilic), la rachianesthésie fait partie des techniques de choix, tout spécifiquement en cas de contre-indication à l'anesthésie générale. Elle offre le double avantage de préserver la ventilation spontanée et d'être utilisable chez les patients à l'estomac plein. Elle est beaucoup utilisée en anesthésie obstétricale pour les césariennes (hors cas d'urgence), en chirurgie urologique et en chirurgie orthopédique des membres inférieurs. Elle doit être réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur (MAR), un interne en anesthésie.

La législation française autorise la réalisation d'une rachianesthésie par un infirmier-anesthésiste, un médecin anesthésiste réanimateur pouvant intervenir à tout moment et après que le médecin anesthésiste réanimateur ait vu le patient en consultation d'anesthésie et établit un protocole.

En pratique c'est un acte rarement délégué aux IADE par les Médecins anesthésistes.

Pharmacologie et mode d'action

La rachianesthésie fait appel à une solution anesthésique dont le composant essentiel est un anesthésique local de forte puissance, qui agit en bloquant de façon réversible la transmission de l'influx nerveux. Comme dans l'ensemble des anesthésies loco-régionales le bloc obtenu est différentiel, autrement dit qu'il faut considérer scindément le bloc neurovégétatif ou sympathique (responsable surtout de l'hypotension artérielle), le bloc sensitif (responsable de l'anesthésie elle-même) et le bloc moteur (responsable d'une paralysie transitoire). Selon la puissance du médicament et la dose injectée, ces trois blocs ont une intensité variable mais en pratique ils sont le plus fréquemment complets au cours d'une rachianesthésie. Souvent et sans que l'effet anesthésique soit remis en cause il existe une dissociation de la sensibilité : la sensation douloureuse est abolie mais des perceptions tactiles subsistent. Trois anesthésiques locaux ont l'AMM en France pour la rachianesthésie : la bupivacaïne, la lévobupivacaïne et la ropivacaïne. La lidocaïne, qui exerce une toxicité locale sur les racines nerveuses, est contre-indiquée par cette voie depuis plusieurs années.

À l'anesthésique local s'ajoute le plus fréquemment un antalgique opioïde de forte puissance et de courte durée d'action (fentanyl, sufentanil), dont l'effet est synergique avec l'anesthésique local, augmentant de 25 à 50 % l'efficacité de l'analgésie. Enfin, le mélange peut comporter une faible dose de morphine dont l'action prolongée permet une analgésie de 6 à 24 heures en post-opératoire, mais nécessite une surveillance de la fonction respiratoire durant plusieurs heures après l'intervention.

Effets indésirables

Fréquemment effrayante pour qui peut en bénéficier (la principale crainte exprimée étant la paraplégie), la rachianesthésie est une technique sûre, qui expose à peu de complications. Le rapport bénéfice-risque de cette technique comparé à une autre (surtout l'anesthésie générale) doit être pesé pour chaque indication, et le refus de la rachianesthésie par un patient correctement informé doit être reconnu comme une contre-indication à sa réalisation.

L'effet secondaire le plus habituel de la rachianesthésie est une hypotension artérielle transitoire, sans conséquence chez le sujet en bonne santé mais qui contre-indique son emploi chez les patients présentant une défaillance cardio-circulatoire, une hypovolémie et de façon générale chez les personnes particulièrement âgées. Des paresthésies peuvent persister après une rachianesthésie, cet effet étant attribuable soit à une toxicité locale de l'anesthésique local soit à une lésion d'une racine nerveuse. Les complications graves de cette technique existent (arrêt cardiaque, hématome périmédullaire, lésion d'une racine nerveuse, méningite) mais restent rares, et sont limitées par le respect des contre-indications (collapsus, hypovolémie, troubles de l'hémostase, infection locale ou générale) et l'observation d'une technique et d'une surveillance rigoureuses. La paraplégie n'est plus reconnue une complication potentielle de la rachianesthésie sous réserve que le bilan d'hémostase soit normal. Le syndrome de la queue de cheval, autre complication neurologique fréquemment décrite, a presque disparu depuis que la lidocaïne a cessé d'être utilisée par cette voie.

Voir

Infoanesth. fr : le site sur les anesthésies

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